Vården – hallå!
Häromdagen skrev jag om en patient som blivit steriliserad av misstag. Noll koll på mannens identitet var problemet. Och idag kommer rapport från Kvällsposten om en annan liten fadäs. Den här gången ledde misstaget till att grovtarmen sattes ihop med urinblåsan, istället för som brukligt med ändtarmen. Jag kan inte tolka det på annat sätt än att den patienten skulle – med stora svårigheter troligen – bajsa genom snorren.
Det var för övrigt en cancerpatient som redan tidigare genomgått behandlingar för prostatacancer, så hans kvot av smärta och elände torde varit väl uppfylld. Behandlingen och korrigeringen efter misstaget blev ytterst komplicerad.
Läkaren hade under den här tiden privata problem av social karaktär och var "mentalt ur slag" enligt egen utsago. "Men va f..n, jag kör en liten operation ändå, jag har ju koll på knivar, nål och tråd och en erfaren typ är jag också", tycks han ha resonerat. Men inte ett ord om sitt ansvar för att stiga av och låta en fräsch typ ta över. Nej, ansvaret låg...? Ja, var?
Sen har vi verksamhetschefen som uttrycker sig som så här: "Verksamhetschefen har även förklarat att det under våren var hög arbetsbelastning och underbemanning på sjukhuset, vilket medförde att läkarna inte kunde ta ut intjänad semester." Men underförstått står det också – som vanligt – att det är inte mitt ansvar. Tröttande. Det är, om något, chefernas ansvar att tillse att besättningen är på plats och i topp och i trim.
Jämför gärna med flyget igen. Här finns tydliga regler om hur fit for fight man måste vara för att få jobba. Hård reglering av arbetstid bland annat så att piloterna inte sitter och nickar till och kastar oss alla i fördärvet.
Och sen kommer den tandlösa Socialstyrelsen: "Men med bakgrund av förutsättningar och personliga omständigheter gör styrelsen bedömningen att det rör sig om en rad olyckliga omständigheter." Jag undrar vad den drabbade tyckte om den formuleringen. Och ingen reprimand till chefen och, framför allt, inga krav på säkra och effektiva procedurer. Det blir lite som: det finns förklaringar och det är olyckligt men kör på som vanligt. Det är inte bara tröttande, det är dumt.
Min poäng är att allt detta går att undvika om man inför ordentliga rutiner och procedurer. Koll, koll och dubbelkoll. Det går inom andra verksamheter och det går inom sjukvården. Och märk väl, det handlar inte om att hitta syndabockar, det handlar om att se var felen ligger i processerna. Inte jaga skyldiga utan hitta var det kan gå snett i flödet, och sen rätta till.
Ibland får jag höra: "hör du du, här jobbar vi inte med maskiner, vi arbetar med människor. Vi kan inte hålla på med en massa checklistor". Svaret på det blir ju självfallet: "desto större anledning att se till att det inte går snett, genom att införa desamma".
Så ett råd till vårdsvängen blir: vakna och bli professionella!
Det var för övrigt en cancerpatient som redan tidigare genomgått behandlingar för prostatacancer, så hans kvot av smärta och elände torde varit väl uppfylld. Behandlingen och korrigeringen efter misstaget blev ytterst komplicerad.
Läkaren hade under den här tiden privata problem av social karaktär och var "mentalt ur slag" enligt egen utsago. "Men va f..n, jag kör en liten operation ändå, jag har ju koll på knivar, nål och tråd och en erfaren typ är jag också", tycks han ha resonerat. Men inte ett ord om sitt ansvar för att stiga av och låta en fräsch typ ta över. Nej, ansvaret låg...? Ja, var?
Sen har vi verksamhetschefen som uttrycker sig som så här: "Verksamhetschefen har även förklarat att det under våren var hög arbetsbelastning och underbemanning på sjukhuset, vilket medförde att läkarna inte kunde ta ut intjänad semester." Men underförstått står det också – som vanligt – att det är inte mitt ansvar. Tröttande. Det är, om något, chefernas ansvar att tillse att besättningen är på plats och i topp och i trim.
Jämför gärna med flyget igen. Här finns tydliga regler om hur fit for fight man måste vara för att få jobba. Hård reglering av arbetstid bland annat så att piloterna inte sitter och nickar till och kastar oss alla i fördärvet.
Och sen kommer den tandlösa Socialstyrelsen: "Men med bakgrund av förutsättningar och personliga omständigheter gör styrelsen bedömningen att det rör sig om en rad olyckliga omständigheter." Jag undrar vad den drabbade tyckte om den formuleringen. Och ingen reprimand till chefen och, framför allt, inga krav på säkra och effektiva procedurer. Det blir lite som: det finns förklaringar och det är olyckligt men kör på som vanligt. Det är inte bara tröttande, det är dumt.
Min poäng är att allt detta går att undvika om man inför ordentliga rutiner och procedurer. Koll, koll och dubbelkoll. Det går inom andra verksamheter och det går inom sjukvården. Och märk väl, det handlar inte om att hitta syndabockar, det handlar om att se var felen ligger i processerna. Inte jaga skyldiga utan hitta var det kan gå snett i flödet, och sen rätta till.
Ibland får jag höra: "hör du du, här jobbar vi inte med maskiner, vi arbetar med människor. Vi kan inte hålla på med en massa checklistor". Svaret på det blir ju självfallet: "desto större anledning att se till att det inte går snett, genom att införa desamma".
Så ett råd till vårdsvängen blir: vakna och bli professionella!
Kommentarer
Postat av: Johanna
Dags att vakna säg -.-
Ha det gott!
Trackback
